Investigan efectos cardíacos de los tratamientos contra el cáncer

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Investigan efectos cardíacos de los tratamientos contra el cáncer en junio del 2018, aproximadamente 100 investigadores asistieron a un taller en el campus de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en Bethesda, MD, sobre un efecto secundario importante pero poco apreciado de algunos tratamientos para el cáncer: los problemas cardíacos.

Ciertos tratamientos contra el cáncer pueden dañar el corazón y el sistema cardiovascular. Estos efectos secundarios, que incluyen presión arterial alta, ritmos cardíacos anormales e insuficiencia cardíaca , pueden ser causados ​​o agravados por la quimioterapia y la radioterapia, así como por formas más nuevas de tratamiento del cáncer, como terapias dirigidas e inmunoterapias .

«Las terapias contra el cáncer afectan a varios órganos y sistemas de órganos, incluido el corazón», dijo Saro Armenian, DO, MPH, en la reunión. El Dr. Armenian, que trata a niños con cáncer en el Centro Integral de Cáncer City of Hope, señaló que cuando un paciente desarrolla efectos secundarios cardíacos durante el tratamiento, un médico puede modificar la dosis de una terapia o suspender la terapia por completo.  

Algunos efectos secundarios cardíacos, sin embargo, pasan desapercibidos durante años o incluso décadas después de que el tratamiento de un paciente ha terminado. «Los pacientes diagnosticados con cáncer viven más tiempo que en el pasado, y muchos de estos sobrevivientes viven lo suficiente para desarrollar efectos cardiovasculares tardíos», dijo Lori Minasian, MD, subdirectora de la  División de Prevención del Cáncer del NCI , en una entrevista.  

En los últimos años, continuó el Dr. Minasian, los investigadores han comenzado sistemáticamente a documentar los efectos secundarios cardiovasculares a largo plazo de los tratamientos contra el cáncer, también conocidos como cardiotoxicidades.

En el taller sobre la mejora de los resultados en la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento , los participantes del gobierno, la academia y el sector privado identificaron lagunas en el conocimiento actual y discutieron las prioridades para la investigación futura. NCI y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) copatrocinaron la reunión. 

Investigando una variedad de efectos secundarios cardíacos relacionados con el tratamiento

Tejido del corazón de un paciente tratado con un inhibidor del punto de control inmune que muestra las células T (puntos azules) que invaden las fibras musculares del corazón.

Dr. Javid Moslehi, Universidad de Vanderbilt

El taller destacó un desafío para el campo, que se conoce como cardio-oncología: identificar e investigar los efectos secundarios cardíacos que se asocian con un panorama rápidamente cambiante de tratamientos contra el cáncer y combinaciones de terapias.

Por ejemplo, a medida que más y más inmunoterapias han ingresado a la clínica en los últimos años, los investigadores han comenzado a detectar efectos secundarios cardíacos específicos que pueden ocurrir durante el tratamiento con algunos de estos agentes.

Un estudio reciente mostró que un pequeño porcentaje de pacientes que reciben medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores del punto de control inmunológico  desarrollan inflamación del músculo cardíaco conocida como miocarditis . En este estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollaron miocarditis severa murió de este.

«En un pequeño pero significativo número de pacientes, hay un resultado fatal de los inhibidores del punto de control inmunológico que está directamente relacionado con el corazón», dijo Javid Moslehi, MD, que dirige el Programa de Cardio-Oncología en Vanderbilt-Ingram Cancer Center y dirigió el estudiar. (Otros estudios han estimado que la incidencia de  miocarditis en pacientes que reciben inhibidores de punto de control es de alrededor del 1% ).

Si bien la investigación sobre la miocarditis a partir de los inhibidores de los puntos de control ha «creado un gran revuelo», muchas otras terapias contra el cáncer pueden causar eventos adversos cardiovasculares, señaló.

«No estamos prestando suficiente atención a las otras formas de toxicidad cardiovascular de los medicamentos contra el cáncer más allá de la doxorrubicina «, continuó el Dr. Moslehi, refiriéndose al medicamento de quimioterapia comúnmente usado que ha sido el foco de muchas investigaciones de cardiotoxicidad en la última década. «Necesitamos tener una perspectiva más amplia».

Susan Dent, MD, que codirige Cardio-Oncología en la Universidad de Duke, estuvo de acuerdo. Los médicos y los pacientes, señaló, necesitan información sobre los posibles efectos secundarios cardíacos de los medicamentos contra el cáncer cuando estos agentes ingresan a la clínica.

«No queremos esperar hasta que haya pasado una década y luego diseñar un estudio para aprender sobre las cardiotoxicidades asociadas con un medicamento contra el cáncer», dijo.   

Compartir historias de pacientes que murieron prematuramente

Para ilustrar la naturaleza grave de las cardiotoxicidades y poner una cara humana sobre el tema, varios oradores en el taller compartieron las historias de personas que murieron prematuramente por problemas cardíacos relacionados con terapias contra el cáncer, incluida Ellen Stovall.Un destacado defensor de sobrevivientes de cáncer que sirvió en un consejo asesor del NCI, Stovall había sido tratado por tres cánceres diferentes durante muchos años. Algunas de las terapias llevaron a problemas de salud crónicos, y hace aproximadamente 2 años, a la edad de 69 años, Stovall murió repentinamente. La causa de su muerte fueron complicaciones de enfermedades cardiovasculares relacionadas con sus tratamientos contra el cáncer.

Otro ejemplo discutido en la reunión fue una mujer que desarrolló una enfermedad cardíaca relacionada con tratamientos para cánceres múltiples que condujeron a una cirugía de triple bypass de emergencia. Ella murió a los 47 años.

«No podemos curar a los pacientes de un cáncer, solo para que desarrollen un segundo cáncer y problemas cardíacos relacionados con el tratamiento que resulten en un bypass triple» antes de los 50 años, comentó el Dr. Dent.

Estudios necesarios para informar decisiones clínicas

También se necesita más investigación para ayudar a informar las decisiones clínicas sobre los tratamientos contra el cáncer y los efectos secundarios cardíacos. «Los oncólogos y los cardiólogos desean poder implementar pautas basadas en la evidencia para el cuidado del paciente, pero se necesitan más estudios», dijo el Dr. Minasian.  

Chau Dang, MD, un médico oncólogo en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, resumió las preguntas críticas como «quién, cuándo y cómo». Es decir, a quién se debe controlar por problemas cardiovasculares, cuándo se debe controlar y cómo deben ser monitoreado?

El taller incluyó discusiones sobre biomarcadores de daño cardíaco o cardiovascular, como la troponina , que es un complejo de proteínas que se libera cuando se daña el músculo cardíaco. Estos biomarcadores se desarrollaron para pacientes con enfermedad cardíaca más que para pacientes con cáncer que pueden experimentar efectos secundarios cardíacos inducidos por el tratamiento.

Como resultado, no está claro si los biomarcadores de daño cardiovascular  podrían usarse para evaluar el riesgo de efectos secundarios cardíacos o para monitorear la salud cardiovascular en pacientes tratados por cáncer o en sobrevivientes a largo plazo. «No sabemos si los patrones de lesión de las drogas contra el cáncer son los mismos que los patrones de lesión de la enfermedad cardíaca de novo «, dijo el Dr. Minasian.

No obstante, varios oradores enfatizaron la necesidad de establecer la utilidad de los biomarcadores para evaluar si los pacientes están experimentando daño cardiovascular por terapias contra el cáncer y cómo deberían usarse dichos biomarcadores, particularmente dada la existencia de otras pruebas, como las pruebas de imagen .

«En este momento, no está claro qué combinaciones de biomarcadores y pruebas de imágenes se deben utilizar para qué pacientes y cuándo», dijo el Dr. Dent. 

Comprender cómo las terapias contra el cáncer dañan el sistema cardiovascular

Aarti  Asnani, MD, cardiólogo en el Programa de Cardio-Oncología en Beth Israel Deaconess Medical Center, dijo en una entrevista: «Lo que tenemos ahora son biomarcadores amplios y relativamente inespecíficos de lesión cardíaca».

Señaló que el desarrollo de nuevos biomarcadores requerirá «una comprensión más profunda de los mecanismos de cardiotoxicidad, así como ensayos clínicos aleatorizados más grandes para la validación».

En el taller, varios participantes también enfatizaron la importancia de aprender más sobre cómo los tratamientos contra el cáncer pueden dañar el sistema cardiovascular. Esta información podría usarse para desarrollar herramientas de investigación muy necesarias, como mejores formas de predecir qué pacientes están en riesgo de desarrollar efectos secundarios cardíacos, así como estrategias para reducir este riesgo, señaló el Dr. Dent.

«Cada medicamento contra el cáncer causa diferentes problemas cardiovasculares a través de diferentes mecanismos», dijo el Dr. Moslehi. «Para avanzar, necesitamos saber la naturaleza de la toxicidad cardiovascular».

Los grandes ensayos clínicos que siguen a los pacientes a lo largo del tiempo permitirían a los investigadores obtener información sobre cómo y cuándo se desarrollan los efectos secundarios cardíacos a largo plazo, señaló el Dr. Armenian.

Un ejemplo: efectos secundarios cardíacos y cáncer de mama

Durante la última década, el cáncer de mama ha sido un foco de investigación sobre los efectos secundarios cardíacos, en parte porque se sabe que ciertos tratamientos para la enfermedad causan estos efectos secundarios.

Sobre la base de esta evidencia, la American Heart Association emitió recientemente una rara declaración científica sobre la enfermedad cardiovascular y el cáncer de mama.  . Para algunos sobrevivientes de cáncer de mama, en particular las personas mayores, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular puede exceder el riesgo de morir de cáncer, anotaron los autores de la declaración.

Dawn L. Hershman, MD, que estudia el cáncer de mama en el Centro Integral de Cáncer Herbert Irving en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, estuvo de acuerdo. “La realidad es que hemos hecho una gran cantidad de avances en el tratamiento del cáncer de mama, y ​​hoy en día las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en etapa temprana son más propensos a morir por enfermedad cardíaca que de cáncer”, dijo en una entrevista.

Los investigadores están utilizando el pez cebra para estudiar cómo el medicamento contra el cáncer doxorrubicina afecta el corazón. Pez normal (izquierda) y un pez que desarrolló cardiomiopatía después del tratamiento con doxorrubicina (derecha).

Crédito: Dr. Aarti Asnani, Beth Israel Deaconess Medical Center

Aunque se sabe que algunos tratamientos contra el cáncer de mama, como las terapias dirigidas a HER2 , la doxorrubicina y la radioterapia, causan efectos secundarios cardíacos , otros factores también pueden afectar la salud cardiovascular del paciente, señaló el Dr. Hershman.  

«Una gran parte del problema es que los factores de riesgo cardíacos y vasculares no siempre se manejan bien en pacientes con cáncer», explicó. «Cuando a una mujer se le diagnostica cáncer de mama, su adherencia a tratamientos para otras condiciones de salud a menudo disminuye, como el control del colesterol o el control de la diabetes».

El doble riesgo de cáncer y enfermedad cardíaca en los sobrevivientes de cáncer ha creado un desafío tanto para los oncólogos como para los cardiólogos, señaló el Dr. Minasian. «La pregunta es, ¿podemos manejar el riesgo de ambas enfermedades para ayudar a las personas a vivir una vida sana y productiva?», Dijo ella.

El objetivo, explicó, es comprender el riesgo de enfermedad cardiovascular de un paciente cuando se diagnostica el cáncer y luego controlar ese riesgo durante todo el tratamiento para el cáncer y más allá. Si un paciente ya tiene una enfermedad cardiovascular, entonces la enfermedad se trataría junto con el cáncer, agregó el Dr. Minasian.

Aumentando la conciencia de los efectos secundarios cardíacos

Con el envejecimiento de la población de EE. UU. Y los continuos avances en la atención del cáncer, algunos investigadores advirtieron que es probable que las cardiotoxicidades se conviertan en una preocupación mayor en las próximas décadas.

Sin embargo, varios oradores señalaron que muchos de sus colegas en cardiología y oncología en general no estaban familiarizados con los efectos secundarios cardíacos de los tratamientos contra el cáncer.

«Tenemos que involucrar a todos los miembros del equipo de atención médica, incluidos médicos, farmacéuticos y enfermeras, para transmitir la importancia de la salud cardiovascular en los sobrevivientes de cáncer», dijo el Dr. Dent. 

También se debe informar a los pacientes y sobrevivientes, agregó el Dr. Minasian, y señaló que la colaboración entre los investigadores será fundamental para avanzar contra las cardiotoxicidades. «Necesitamos cardiólogos y oncólogos para trabajar juntos para responder preguntas básicas sobre cardiotoxicidades que ninguno de los grupos podría responder trabajando solo», dijo.

Los cirujanos ayudan a los pacientes a obtener los tratamientos que necesitan

Algunos hospitales y centros de cáncer han desarrollado equipos multidisciplinarios para facilitar el tratamiento de pacientes con cáncer mientras se mitiga el riesgo de efectos secundarios cardíacos.En el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, por ejemplo, Cezar A. Iliescu, MD, es parte de un nuevo campo conocido como cardio-oncología intervencionista. Estos médicos e investigadores se especializan en procedimientos complejos que les permiten a los pacientes con cáncer y enfermedades del corazón recibir los tratamientos para el cáncer que necesitan.

«Podemos realizar cualquier procedimiento cardiovascular que necesiten los pacientes con cáncer, incluidos los pacientes frágiles, independientemente de sus comorbilidades «, dijo el Dr. Iliescu. «Podemos decir con gran confianza que el paciente no morirá de enfermedad cardiovascular».

Los investigadores del MD Anderson han estado publicando sus resultados, incluida una revisión del tratamiento clínico del síndrome coronario agudo en pacientes con cáncer.

«No hay muchos datos sobre cómo administrar la atención de este tipo de pacientes, por lo que queremos compartir nuestra experiencia», dijo el Dr. Iliescu. «Este es un campo muy interesante y dinámico».

Fuente ;NIH